Operazioni tecnologiche: solo il Farmacista Galenista le può applicare

In questo articolo di oggi parliamo delle operazioni tecnologiche e del loro conteggio nel mondo delle preparazioni Galeniche. Per farlo, ci affideremo ad un esempio concreto in modo che sia possibile seguire con molta facilità.

Avete presente quando arriva la ricetta di un olio di cannabis e qualcuno vi dice: «Tranquillo, è semplice: sono 6 passaggi in tutto»? Ecco, quel qualcuno ha appena riassunto tutto quello che di sbagliato si racconta sulle operazioni tecnologiche galeniche (i “passaggi”).

Chi si avvicina per la prima volta alla preparazione magistrale (che sia cannabis che sia qualcosa d’altro) parte quasi sempre da un’idea: che esista la procedura, scritta da qualcuno, con un numero fisso di passaggi (operazioni tecnologiche) e che il Farmacista debba solo eseguirla come una ricetta della nonna. Dante Alighieri ha un girone infernale nella Divina commedia per costoro, sappiatelo…

Colleghi Galenisti: capire come funzionano le operazioni tecnologiche cambia il modo in cui conteggiate il vostro lavoro, il modo in cui vi difendete davanti a un controllo e, soprattutto, il modo in cui venite (o non venite) pagati per il lavoro che fate!

Cosa sono le operazioni tecnologiche

Ogni preparazione magistrale comporta l’esecuzione di operazioni tecnologiche: le singole azioni fisiche, chimiche o strumentali che il Farmacista Galenista compie in laboratorio per trasformare le materie prime nel farmaco finito prescritto dal Medico.

Queste operazioni sono (in parte) elencate e tariffate nella Tariffa Nazionale dei Medicinali (TNM), oggi disciplinata dal Decreto Ministeriale 22 settembre 2017 che è il tariffario che ogni Farmacista Galenista deve obbligatoriamente seguire per determinare il prezzo del suo farmaco galenico magistrale (per gli officinali NON va seguita la TNM).

Per essere precisi, la TNM dice testualmente:

Per operazioni tecnologiche si intendono ad esempio, non in via esclusiva: pesata, misura volumetrica, dissoluzione, diluizione, miscelazione, ripartizione, riscaldamento, sterilizzazione, filtrazione, triturazione, polverizzazione, setacciatura, test analitici, misura del pH.

Inoltre, per ciascuna forma farmaceutica, nell’allegato B (download) la TNM distingue tra:

• operazioni tecnologiche base (quelle sempre incluse nel costo base della preparazione)
• operazioni tecnologiche in più, cioè un elenco dichiaratamente a titolo di esempio non esaustivo di azioni aggiuntive.

Marchiatevi a fuoco quel «a titolo di esempio non esaustivo», conta tantissimo: è la stessa TNM ad prevedere, nero su bianco, che l’elenco delle operazioni aggiuntive è un orientamento, non una lista chiusa, finita.

Spetta infatti al Farmacista Galenista sapere quali sono le modalità per preparare un certo galenico e determinare quali e quante operazioni sono necessarie per ottenere un prodotto farmaceuticamente efficace e sicuro.

Da qui, deriva un’altra grande “verità”:

Cosa intendo? Un esempio. Il Minoxidil 5% soluzione topica.

Davanti ad una ricetta che riporta “Minoxidil 5% soluzione topica, fai 100 ml” si possono verificare questi scenari:

• FARMACIA A: pesa il minoxidil, lo scioglie negli eccipienti mescolando a mano e inflacona.
• FARMACIA B: pesa il minoxidil, lo scioglie negli eccipienti mescolando a mano, ma scalda vivacemente per facilitare poi inflacona.
• FARMACIA C: pesa il minoxidil, lo scioglie in una parte di eccipienti sotto agitazione meccanica e blando calore, poi porta a volume la parte rimanente, utilizza turboemulsore e ultrasuoni per sciogliere ogni particella e filtra con carta prima di inflaconare.

Sapete quale dei 3 è il modo migliore di operare: il terzo! È non perché “più ce ne sono, meglio è”, ma perché è quello che tiene conto dell’instabilità del minoxidil (usa solo blando calore) e ricorre a ultrasuoni per evitare rimangano particelle micro sospese che sono la causa più comune della precipitazione del minoxidil; tant’è che il filtraggio del minoxidil è spesso raccomandato sulle soluzioni limpide (apparentemente) proprio per rimuovere ogni eventuale traccia di queste particelle.

Per completezza: la farmacia A rischia una precipitazione legata a cristalli non sciolti, ma invisibili a occhio nudo. La farmacia B rischia instabilità per il calore che può degradare il minoxidil (e alterare la concentrazione per evaporazione solvente).

La morale? SOLO il Farmacista Galenista sa quante operazioni tecnologiche servono per produrre quello specifico galenico.

E quindi? Questo esempio sull’olio di cannabis?

Il protocollo SIFAP-SIFO per l’olio di cannabis e le operazioni tecnologiche

Con la diffusione della cannabis terapeutica e la preparazione di estratti e oleoliti, sono circolate tra i Farmacisti Galenisti diverse metodiche di allestimento molto dettagliate. La più nota è il protocollo SIFAP-SIFO «Estrazione oleosa di infiorescenze femminili di cannabis».

Diciamolo subito: è un ottimo lavoro. È una metodica validata scientificamente, nata dalla collaborazione con l’Università, con parametri di processo definiti e riproducibili.

Il protocollo prevede di allestire una soluzione oleosa di Cannabis flos in olio di oliva FU, con un rapporto infiorescenza:olio di 1 g : 10 ml (tipicamente 5 g in 50 ml). In laboratorio galenico i passaggi (qui descritti brevemente) sono questi:

1. si pesano le infiorescenze e si misura l’olio, separando un’aliquota per il lavaggio finale.
2. si sminuzzano finemente le infiorescenze, senza setacciare.
3. si distribuiscono in un unico strato in un contenitore pirex chiuso.
4. si esegue la decarbossilazione in stufa a secco a 115 °C per 40 minuti.
5. si lasciano raffreddare, poi si trasferiscono nell’olio e si frantumano con un turboemulsore per almeno 3 minuti.
6. si esegue l’estrazione a caldo a bagnomaria a 100 °C per 40 minuti, sotto agitazione continua.
7. si filtra l’olio (torchio, oppure colino con doppia garza, siringa e filtro, pompa a vuoto o centrifuga), con 2-3 lavaggi successivi e spremitura del residuo a frazioni.
8. si aggiunge un antiossidante (alfa-tocoferolo 0,05%).
9. si preleva un campione da inviare al laboratorio per la titolazione.
10. si confeziona in flacone di vetro ambrato e si etichetta.

In questa sequenza, molte figure (farmacisti, AUSL, …) identificano in tutto MASSIMO 6 operazioni tecnologiche:

1. pesata (della cannabis)
2. triturazione (delle infiorescenze)
3. riscaldamento (decarbossilazione)
4. miscelazione (dell’olio con le infiorescenze)
5. misura volumetrica (si porta a volume)
6. filtrazione

6 operazioni. In che senso scusate? Perché un altro osservatore vedrebbe questo invece:

1. pesata (della cannabis)
2. triturazione (delle infiorescenze)
3. riscaldamento (decarbossilazione)
4. raffreddamento (tramite abbattitore o frigo per condensare i terpeni o anche solo velocizzare)
5. emulsionatura/micronizzazione (turboemulsore per 3 minuti almeno)
6. miscelazione (dell’olio con le infiorescenze a 100°)
7. filtrazione (sotto vuoto)
8. torchiatura (del residuo filtrato che la pompa non è riuscito a estrarre)
9. centrifugazione (per rimuovere sedimento eventualmente passato)
10. misura volumetrica (si porta a volume)
11. analisi strumentale
12. filtrazione

Apperò, siamo già a 12. Stesso olio, stessa metodica. Eppure…
E per chi vuole osare: considerate che nelle attività artigianali/industriali di fabbricazione, sia “confezionamento” che “etichettatura” sono operazioni conteggiate e che hanno un costo (che la TNM non include nei costi di produzione, quindi…). Ma lasciamola solo come annotazione mentale, proseguiamo sul resto.

A tutto ciò si aggiungono, poi, operazioni ulteriori che il singolo Farmacista può valutare di introdurre per migliorare il prodotto. Un esempio: l’inertizzazione dell’atmosfera con gas inerte (azoto o argon) durante o al termine del processo, per rallentare la degradazione ossidativa dei cannabinoidi nel tempo (di cui sono ben noti gli studi scientifici disponibili a riguardo), ben oltre quello che fa il solo antiossidante, oltre che per poter assegnare una scadenza superiore.

OK, ora che abbiamo questo primo spaccato di realtà una domanda: che cos’è, giuridicamente, un documento del genere?

Cosa è Legge e cosa è solo indirizzo

Va tenuto a mente che il protocollo SIFAP-SIFO è una linea di indirizzo tecnico-scientifico, elaborata da società scientifiche e professionali. È un orientamento autorevole e, come detto, di ottima qualità. Ma non ha forza di legge.

Se in tale documento del genere venisse scritto che “la ricetta non ripetibile galenica di cannabis medica vale 45 giorni” non è che questo lo renderebbe vero.

Altrettanto per il numero di operazioni tecnologiche da applicare.

Il punto è uno solo: nessuna circolare, nessun prontuario e nessuna linea guida associativa può stabilire in modo vincolante quante operazioni tecnologiche debba eseguire il Farmacista Galenista per allestire un galenico magistrale. Un protocollo è un ottimo punto di partenza. Ma non è mai un tetto e non è Legge.

Perché solo il Farmacista Galenista sa quante operazioni servono

Dovrebbe essere ormai chiaro, ma facciamo un’analogia. Immaginate di chiedere a un chirurgo: «Quante procedure deve eseguire per una resezione intestinale?». La risposta dipende dal paziente, dall’approccio scelto, dalle condizioni trovate durante l’intervento, dall’esperienza dell’operatore e dalle complicanze incontrate durante quella operazione. Nessuno, dall’esterno, può rispondergli con un numero fisso deciso a priori.

Per il Farmacista Galenista che allestisce un olio di cannabis vale la stessa logica. E a dirlo, se lo si legge bene, è lo stesso protocollo SIFAP-SIFO.

Guardate la fase di filtrazione: e se, con quella specifica materia prima, in quella specifica giornata, la sospensione oleosa non raggiunge comunque la limpidezza richiesta? Si filtra ancora. Se le particelle vegetali residue sono troppo fini per la garza? Si potrebbe centrifugare (altra operazione tecnologica), cosa che il protocollo prevede esplicitamente. Nessuna di queste scelte è arbitraria o “a sentimento”: ciascuna risponde a un’esigenza tecnica concreta.

Le operazioni che il protocollo esegue

La titolazione: obbligatoria, ma persino contestata

C’è poi la titolazione dei cannabinoidi sul prodotto finito, che non è un optional. È resa obbligatoria dal DM 9 novembre 2015, il quale impone che la titolazione dei principi attivi sia effettuata per ciascuna preparazione magistrale con metodiche sensibili e specifiche.

A rigore, la titolazione dell’oleolito sarebbe a tutti gli effetti un’operazione tecnologica e un controllo di qualità che ha un costo, un tempo e una competenza. Il paradosso è che, in un Paese in cui c’è persino chi discute se vada applicata, per quieto vivere finiamo per non conteggiarla nemmeno tra le operazioni. E questo, se ci pensate, è già di per sé la fotografia di quanto poco venga riconosciuto il lavoro del Farmacista Galenista.

Il foglio di lavorazione: prova dell’atto professionale (ma con criterio)

A questo punto qualcuno storcerà il naso: «Va bene, ma se aggiungo operazioni chi mi dice che il Farmacista non le sti inventando o aggiungendo fraudolentemente?». Domanda legittima e la risposta sta nel documento più noto del laboratorio galenico: il foglio di lavorazione.

Le NBP richiedono che ogni preparazione sia accompagnata da un foglio di lavorazione che documenti le operazioni eseguite, le materie prime, i controlli, le quantità e le date. Questo documento è la prova tecnica dell’atto professionale del Farmacista Galenista. In caso di verifica da parte dell’Ordine, dell’ASL o dell’Autorità giudiziaria, è la difesa più solida che c’è: è l’atto professionale del Farmacista, firmato dal Farmacista Responsabile.

Attenzione però: il foglio di lavorazione dimostra che l’operazione è stata eseguita. Non dimostra, da solo, che era necessaria. La domanda vera di un controllore, però, non è «l’hai fatta?», ma «serviva davvero?».

La discrezionalità tecnica, quindi, non è mai auto-giustificazione, posto che nel momento in cui qualcuno chiedesse “Perché hai usato l’operazione tecnologica X?” il farmacista risponderebbe placidamente “Perché io sono il Farmacista e ho reputato secondo la mia valutazione tecnico-professionale che facendo X anziché con Y, il risultato sia migliore”.
Se interpellato, riferirà delle proprie scelte nelle sedi competenti, foglio di lavorazione alla mano.

Molto simile a quando qualcuno chiede ad un Medico “Perché lei al paziente Tizio ha prescritto Y?” e il Medico risponde con “Perché sono il Medico e secondo scienza e coscienza ho ritenuto in base alla diagnosi che quello fosse il medicinale più adatto per lui”. Che gli puoi dire?

Chiariamo però bene i confini, perché discrezionalità non significa “faccio quello che voglio”. Il Farmacista Galenista è vincolato a operare nel rispetto delle NBP, dei principi di buona scienza farmaceutica e degli standard di qualità imposti dalla normativa. Dentro questi paletti, però, ha un margine molto ampio. Lo si vuole ripetere ancora: un’operazione aggiuntiva è legittima quando è necessaria e giustificata da due cose precise, ossia la buona scienza farmaceutica e lo standard di qualità del prodotto finito.

Dulcis in fundo, si ricordi che il TAR Lazio, con la sentenza n. 3980/2023, ha confermato la legittimità della TNM 2017 proprio ricordando che il prezzo della preparazione deve tener conto «del costo delle sostanze, dei costi di preparazione e della professionalità dei farmacisti».

Dall’altra parte del muro: quando c’è interesse a contare meno operazioni tecnologiche

Ora però, per correttezza bisogna vedere anche dall’altra parte del bancone, ossia considerare che volendo pensar male… spesso ci si azzecca.

A cosa ci si riferisce? Al fatto che chiaramente maggiore è il numero di operazioni tecnologiche, maggiore è il costo del preparato galenico. Il che significa che chi paga potrebbe avere, come dire, una sensibilità al fatto di contare solo 3 operazioni tecnologiche anzichè 6. Oppure 6 anzichè 12.

Perché così paga meno. Ma chi? Il lavoro del Farmacista, ovviamente.

Qui ci tacciamo, ma a buon intendor… avete già capito. Tutti. E con tutti, si intende proprio TUTTI.

In conclusione

La preparazione galenica di un estratto di cannabis è, tra le magistrali, una delle più complesse dal punto di vista tecnologico. Gestisce matrici vegetali variabili da lotto a lotto e principi attivi lipofili la cui resa cambia sensibilmente con i parametri di processo.

Le operazioni tecnologiche galeniche non sono né i sei passaggi che qualcuno ripete, né soltanto quelle che la Tariffa accetta di pagare. Solo il Farmacista Galenista, nel suo laboratorio, con quella materia prima e in quel momento, può determinare quante e quali operazioni servano per produrre un farmaco magistrale sicuro, efficace e di qualità documentata.

È per questo che il legislatore ha affidato la preparazione magistrale a un Professionista, e non a un protocollo. Il protocollo può guidare, la Tariffa può pagare (poco… coff… coff…), ma la decisione tecnica resta dove deve stare: nelle mani, nella testa e sotto la responsabilità del Farmacista Galenista.

Dr. Marco Ternelli

Farmacista appassionato di Galenica, Legislazione Farmaceutica e Farmaci al banco. Amministratore di Farmagalenica.it, Farmacosmetica.it e Cercagalenico.it.
Nel 2013 si è specializzato in preparazioni galeniche a base di cannabinoidi e cannabis medica e ha conseguito un Master alla Bedrocan BV. Da sempre lavora presso l’omonima Farmacia.
Iscrizione Albo dei Farmacisti

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